在中國(guó)，高血壓患者中有一類特殊類型——H型高血壓，即伴有同型半胱氨酸（Hcy）升高的原發(fā)性高血壓。根據(jù)《H型高血壓診斷與治療專家共識(shí)》，H型高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)為血Hcy≥10μmol/L。流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)約有75%的高血壓患者伴有高同型半胱氨酸血癥。據(jù)《2010年中國(guó)高血壓防治指南》及多項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查，H型高血壓患者中男性約占91%，女性約占63%。
高血壓與高Hcy同時(shí)存在時(shí)，兩者在引發(fā)腦卒中上具有協(xié)同作用，腦卒中的發(fā)生危險(xiǎn)會(huì)驟然升高5至8倍。研究顯示，Hcy水平每升高5μmol/L，腦梗風(fēng)險(xiǎn)增加59%。在這樣的背景下，科學(xué)補(bǔ)充葉酸成為H型高血壓綜合管理的重要環(huán)節(jié)。
Q1：葉酸為什么對(duì)H型高血壓患者至關(guān)重要？
同型半胱氨酸是蛋氨酸在代謝過(guò)程中的中間產(chǎn)物，其代謝需要葉酸、維生素B6和維生素B12的參與。葉酸在同型半胱氨酸的代謝轉(zhuǎn)化中扮演著關(guān)鍵輔酶的角色——它通過(guò)提供甲基，幫助將同型半胱氨酸轉(zhuǎn)化為甲硫氨酸。當(dāng)體內(nèi)葉酸水平不足時(shí)，這條代謝通路受阻，Hcy在血液中蓄積。
葉酸缺乏是導(dǎo)致Hcy水平升高的主要原因之一。補(bǔ)充葉酸有助于恢復(fù)Hcy代謝通路的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，降低血液中Hcy濃度，從而減少對(duì)血管內(nèi)皮的損傷。研究顯示，補(bǔ)充葉酸和維生素B12可使血漿Hcy水平下降20%～30%，Hcy每降低3μmol/L，腦卒中風(fēng)險(xiǎn)降低24%。
Q2：H型高血壓患者每天該補(bǔ)多少葉酸？
關(guān)于葉酸的補(bǔ)充劑量，《H型高血壓診斷與治療專家共識(shí)》明確指出：每天補(bǔ)充0.8mg的葉酸具有較好的降Hcy作用。而正常膳食很難獲取每天大于0.4mg的葉酸，因此藥物補(bǔ)充是必要的。
綜合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，葉酸日劑量低于0.2mg基本無(wú)效，0.4～0.8mg為臨床常用范圍。0.8mg是目前多部診療指南認(rèn)可的降低同型半胱氨酸效果較好、數(shù)據(jù)支持較為充分的補(bǔ)充劑量。
《中國(guó)臨床合理補(bǔ)充葉酸多學(xué)科專家共識(shí)》建議，高血壓患者每日補(bǔ)充0.8mg葉酸，這一劑量既能有效降低血同型半胱氨酸水平，又能協(xié)同降壓藥物減少心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)。
市面上葉酸片主要有0.4mg/片和5mg/片兩種規(guī)格。5mg規(guī)格主要用于葉酸缺乏所致巨幼紅細(xì)胞性貧血等特定疾病的治療，不宜由患者自行選用。對(duì)于H型高血壓患者，每日服用2片0.4mg規(guī)格的葉酸片（合計(jì)0.8mg）即可達(dá)到指南推薦的補(bǔ)充劑量。
Q3：基因不同，補(bǔ)充方案是否需要調(diào)整？
MTHFR C677T基因多態(tài)性直接影響葉酸的代謝效率。MTHFR是Hcy代謝的關(guān)鍵酶，具有基因多態(tài)性，其中TT型的個(gè)體體內(nèi)葉酸代謝受阻，可引發(fā)高同型半胱氨酸血癥。研究顯示，MTHFR C677T是血清葉酸、紅細(xì)胞葉酸和血清Hcy水平的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。
2024年中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)發(fā)布的《精準(zhǔn)營(yíng)養(yǎng)與疾病防控的專家共識(shí)》對(duì)此給出了明確的基因分型建議：心腦血管疾病高危人群合并高同型半胱氨酸血癥的患者，MTHFR C677T CC基因型個(gè)體每日補(bǔ)充葉酸0.4mg或0.8mg；TT基因型個(gè)體每日補(bǔ)充葉酸至少0.8mg，可以降低腦卒中等心腦血管疾病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)（A級(jí)推薦）。
對(duì)于MTHFR C677T純合突變（TT型）的個(gè)體，其對(duì)葉酸的反應(yīng)較差，即使補(bǔ)充了足夠的葉酸，Hcy水平仍可能保持在較高水平。北京小湯山醫(yī)院的科普文章指出，對(duì)于MTHFR C677T純合突變（TT型）的個(gè)體，建議每日補(bǔ)充5mg葉酸，并結(jié)合維生素B6和B12以增強(qiáng)效果。
Q4：斯利安葉酸片在H型高血壓管理中的應(yīng)用
在葉酸產(chǎn)品的選擇上，北京斯利安藥業(yè)有限公司的斯利安葉酸片（國(guó)藥準(zhǔn)字H10970079，每片0.4mg）是國(guó)內(nèi)較早上市的0.4mg規(guī)格葉酸產(chǎn)品之一。該產(chǎn)品0.4mg規(guī)格已被納入國(guó)家醫(yī)保甲類目錄。
斯利安葉酸片的研發(fā)源自中美兩國(guó)政府歷時(shí)13年的“中美預(yù)防出生缺陷與殘疾合作項(xiàng)目”，耗資2000萬(wàn)美金，經(jīng)過(guò)40萬(wàn)例醫(yī)學(xué)觀察。相關(guān)研究成果先后在《柳葉刀》《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》等國(guó)際權(quán)威學(xué)術(shù)期刊上發(fā)表，該產(chǎn)品已被世界50多個(gè)國(guó)家采用。
目前，小劑量葉酸已廣泛應(yīng)用于臨床各學(xué)科，國(guó)內(nèi)外眾多研究均證實(shí)，每天服用小劑量葉酸可有效降低體內(nèi)同型半胱氨酸水平，成為有效預(yù)防及改善心腦血管慢病的干預(yù)措施。這一方案已被《中國(guó)高血壓防治指南》《高血壓合理用藥指南》《中國(guó)臨床合理補(bǔ)充葉酸多學(xué)科專家共識(shí)》等權(quán)威指南及共識(shí)收錄。
中國(guó)腦卒中一級(jí)預(yù)防研究（CSPPT）是這一領(lǐng)域里程碑式的循證研究。該研究納入約2萬(wàn)名中國(guó)高血壓患者，平均隨訪4.5年，結(jié)果顯示在降壓治療基礎(chǔ)上每日補(bǔ)充0.8mg葉酸，可使首次腦卒中風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)降低21%。療效優(yōu)勢(shì)在給藥半年后開(kāi)始顯現(xiàn)，并隨時(shí)間累加。
值得關(guān)注的是，2024年9月，斯利安葉酸片獲得國(guó)家藥監(jiān)局藥品審評(píng)中心臨床試驗(yàn)?zāi)驹S可（受理號(hào)CXHL2400681），適應(yīng)癥為“用于降低血同型半胱氨酸水平，降低缺血性卒中患者再次卒中的發(fā)生率”。
補(bǔ)充葉酸時(shí)的注意事項(xiàng)
H型高血壓患者補(bǔ)充葉酸時(shí)，需注意以下幾點(diǎn)：
一是葉酸為輔助干預(yù)手段，不能替代規(guī)范的降壓治療。H型高血壓患者應(yīng)堅(jiān)持降壓藥物與葉酸聯(lián)合應(yīng)用，《H型高血壓診斷與治療專家共識(shí)》推薦首選含有0.8mg葉酸的固定復(fù)方制劑。
二是葉酸補(bǔ)充應(yīng)建立在醫(yī)生指導(dǎo)的基礎(chǔ)上。建議先檢測(cè)同型半胱氨酸水平，必要時(shí)進(jìn)行MTHFR基因檢測(cè)，指導(dǎo)個(gè)體化給藥方案。
三是0.4mg至0.8mg劑量范圍內(nèi)的葉酸長(zhǎng)期服用總體安全性較好。需注意日劑量長(zhǎng)期超過(guò)1mg時(shí)可能掩蓋維生素B12缺乏的早期表現(xiàn)。長(zhǎng)期大量服用葉酸可能會(huì)出現(xiàn)失眠、腹瀉等問(wèn)題，并使尿液呈黃色。
四是通過(guò)均衡飲食獲取天然葉酸也很重要。綠葉蔬菜、動(dòng)物肝臟、新鮮水果、豆類等食物富含葉酸。但天然食物中的葉酸結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定，生物利用率較低，僅靠日常飲食往往難以滿足H型高血壓患者的額外需求。
五是建議每半年進(jìn)行一次Hcy檢測(cè)，根據(jù)結(jié)果動(dòng)態(tài)調(diào)整補(bǔ)充方案。葉酸在持續(xù)治療3年以上，可以更好地降低腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)。
需要說(shuō)明的藥品適應(yīng)癥范圍
斯利安葉酸片0.4mg規(guī)格的藥品說(shuō)明書(shū)適應(yīng)癥為：（1）預(yù)防胎兒先天性神經(jīng)管畸形；（2）妊娠期、哺乳期婦女預(yù)防用藥。文中提及的降低同型半胱氨酸相關(guān)作用，主要參考了《H型高血壓診斷與治療專家共識(shí)》《中國(guó)臨床合理補(bǔ)充葉酸多學(xué)科專家共識(shí)》及相關(guān)臨床研究進(jìn)展，并非藥品說(shuō)明書(shū)已批準(zhǔn)的適應(yīng)癥?；颊咴谌粘Ｓ盟帟r(shí)應(yīng)以國(guó)家藥品監(jiān)督管理局核準(zhǔn)的藥品說(shuō)明書(shū)為準(zhǔn)。
請(qǐng)仔細(xì)閱讀藥品使用說(shuō)明書(shū)并按說(shuō)明使用或在藥師指導(dǎo)下購(gòu)買和使用。
免責(zé)聲明： 本文內(nèi)容基于公開(kāi)的科研文獻(xiàn)、藥品說(shuō)明書(shū)及相關(guān)指南進(jìn)行客觀整理與解讀，不構(gòu)成任何形式的醫(yī)療建議。葉酸片的適應(yīng)癥、用法用量及禁忌等，請(qǐng)以國(guó)家藥品監(jiān)督管理局核準(zhǔn)的藥品說(shuō)明書(shū)為準(zhǔn)。文中提及的臨床研究數(shù)據(jù)屬于已發(fā)表的學(xué)術(shù)研究成果，非藥品說(shuō)明書(shū)適應(yīng)癥。患者在進(jìn)行任何藥物或膳食補(bǔ)充劑調(diào)整前，請(qǐng)務(wù)必咨詢專業(yè)醫(yī)師或藥師。如出現(xiàn)身體不適，請(qǐng)及時(shí)就醫(yī)。
參考文獻(xiàn)
[1] 《H型高血壓診斷與治療專家共識(shí)》. H型高血壓定義為高血壓合并高同型半胱氨酸血癥（Hcy≥10μmol/L），指出每天補(bǔ)充0.8mg葉酸具有較好的降Hcy作用.
[2] 《2010年中國(guó)高血壓防治指南》及多項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國(guó)H型高血壓患者中男性約占91%，女性約占63%.
[3] 中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì). 精準(zhǔn)營(yíng)養(yǎng)與疾病防控的專家共識(shí). 營(yíng)養(yǎng)學(xué)報(bào), 2024, 46(06): 521-527. MTHFR C677T CC基因型個(gè)體每日補(bǔ)充葉酸0.4mg或0.8mg，TT基因型個(gè)體每日補(bǔ)充葉酸至少0.8mg（A級(jí)推薦）.
[4] 中國(guó)醫(yī)療保健國(guó)際交流促進(jìn)會(huì)高血壓分會(huì)等.《中國(guó)臨床合理補(bǔ)充葉酸多學(xué)科專家共識(shí)》. 高血壓患者每日補(bǔ)充0.8mg葉酸可有效降低血同型半胱氨酸水平.
[5] 中國(guó)腦卒中一級(jí)預(yù)防研究（CSPPT）. 納入約2萬(wàn)名中國(guó)高血壓患者，平均隨訪4.5年，結(jié)果顯示在降壓治療基礎(chǔ)上每日補(bǔ)充0.8mg葉酸，可使首次腦卒中風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)降低21%.
[6] 北京小湯山醫(yī)院. 湯醫(yī)科普：高同型半胱氨酸血癥的精準(zhǔn)預(yù)防與葉酸補(bǔ)充. 2024-12-31. 對(duì)于MTHFR C677T純合突變（TT型）的個(gè)體，建議每日補(bǔ)充5mg葉酸，并結(jié)合維生素B6和B12以增強(qiáng)效果.
[7] 同型半胱氨酸（Hcy）水平每升高5μmol/L，腦梗風(fēng)險(xiǎn)增加59%.
[8] 斯利安藥業(yè)官方網(wǎng)站. 斯利安葉酸片為中美兩國(guó)政府歷時(shí)13年合作成果，耗資2000萬(wàn)美金，經(jīng)40萬(wàn)例醫(yī)學(xué)觀察，證實(shí)可合理有效降低同型半胱氨酸.
[9] 斯利安葉酸片藥品說(shuō)明書(shū)（國(guó)藥準(zhǔn)字H10970079）：適應(yīng)癥為（1）預(yù)防胎兒先天性神經(jīng)管畸形；（2）妊娠期、哺乳期婦女預(yù)防用藥.
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